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腰椎间孔镜下“神经根周围减压松解术”学术流派的形成与发展(转载)

发布时间:2015/8/25 10:53:22    文章来源:腰椎间盘突出专科   责任编辑:熊明明

 

 

“神经根周围减压松解术”是由第二代腰椎间孔镜的Thessys技术(Thomas Hoogland endoscopic system)又称Maxmore技术发展而来的,融合了白一冰教授等国内众多专家的智慧,不断总结、发展而成。时至今日,“神经根周围减压松解术”已经由一项单纯的脊柱微创技术演变成为腰椎间孔镜领域中理论体系相对完善的一个重要的学术流派。

 


 

让我为大家回顾一下这一理论体系的形成过程。


早在2011-2012年,以白一冰教授为首的国内众多专家在一代Thessys技术的基础上,开始探索腰椎间孔镜微创手术应该做到什么程度才可以结束,神经根应该怎样显露等等问题。

2012年年初,德国Maxmore spine椎间孔镜手术系统进入中国市场。这是一种全新的手术系统,将一代Thessys技术的代表工具“环锯”改为“螺旋骨钻”。

 

 

手术器械的改进带来腰椎间盘微创手术理念上翻天覆地的变化,尤其是“螺旋骨钻”的应用将手术器械操作的安全性大大提高,使得扩孔工具的位置突破了“安全线”理论,可以将“螺旋骨钻”直接越过“正位片上椎弓根内缘线”置入到椎管内,在硬膜囊的前间隙内直接操作,而不是进入到椎间盘内,且不损伤椎管内的神经组织,每一例手术都可以清晰的显露神经根。神经根及硬膜囊的减压是否彻底,直接决定了手术效果,然而侧后方镜下的视角不同于传统腰椎后路开放手术的视角,如何判断镜下的减压是否彻底呢?经过众多的临床应用、病例分析及总结,将手术结束的标准归纳为以下6条,并把这个手术称为“神经根松解术”。

①空间:神经根周围要有空间;

②塌陷:神经根和硬膜囊自然下陷;

③搏动:硬膜囊和神经根的搏动(神经根传导的硬膜囊的搏动);

④血运:神经根上有血运;

⑤滑动:直腿抬高时神经根的滑动;

⑥主观症状的消失。

201311月,全国骨科COA年会在北京开幕。在脊柱微创会场上,我的发言题目是“神经根松解术治疗腰椎管狭窄症”,并把手术结束时神经根和硬膜囊应该达到的状态做了全国性的推广,这也是真正意义上的全国推广。(虽然白一冰教授最早提出的,但是出于多种考虑,迟迟未公布)。当时有句话震动了全场,“椎间孔镜可以治疗腰椎间盘突出症、中央管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体后缘骨赘,只要有根性症状,并且神经根定位准确,排除了椎管外疾病,都可以做椎间孔镜手术。”也就是说:①椎间孔镜可以做成“相对无禁忌症”的手术(适应症非常宽但并非是无禁忌症);②椎间孔镜可以做成“探查性手术”(不管核磁表现如何,只要认定椎管内疾病导致的根性症状,都可以手术探查);③未来的椎间孔镜可以做成类似关节镜一样,成为椎管内疾病诊断治疗的“金标准”,当然这是个设想。可想而知,这个理念一经提出,对传统脊柱学界会产生怎样的震动。因此,对于这个理念的广泛质疑也就很好理解了。同时也能理解白一冰教授为什么迟迟不把手术结束标准对外公布的原因。但是学科的发展是不以人的意志为转移的。

 

 

20143月份的一次学术会上,我将腰椎间孔镜手术适应症病例与脊柱界同仁们分享,并展示了用腰椎间孔镜做的椎管内游离髓核、中央管钙化、侧隐窝狭窄、腰椎稳定性滑脱、腰椎1度以内滑脱的病例。手术病例中需要“松解”的是少数,大部分病例需要做神经根的“减压”。此次学术会最终确认了“神经根周围减压松解术”的概念。最终将手术结束的六大标准更改成“镜下判断减压是否彻底的5条标准”(以下简称“标准”)

标准一:神经根周围空间——行走根自然复位回落

标准二:神经根的血运

标准三:硬膜囊、神经根的搏动

标准四:直腿抬高时神经根的滑动

标准五:患者主观症状的消失

之后,手术操作过程进一步规范、操作程序化、术式标准化被提到日程上来。通过分析神经根周围的“致压因素”,对“手术处理的对象”进行手术名称规范。需要手术处理的对象有髓核、黄韧带、后纵韧带、纤维环、骨赘、侧隐窝、椎间孔,这也就有了髓核摘除术、黄韧带成形术、后纵韧带成形/切除术、纤维环成形术、骨赘切除术、侧隐窝减压成形术、椎间孔成形术的提法。在上述手术术式提出前也有一种通俗的提法:“行走根探查”和“出口根探查”,“神经根周围减压松解术”七大术式将出口根及行走根探查需要处理的因素完全包含。穿刺定位及套筒的置入技巧性强,套筒置入要求其尖端在侧位片达到椎体后缘连线,正位片上达到棘突连线(也就是中线),手术即可完成大半。将穿刺点定在“上关节突的尖部”,穿刺针与水平面的夹角调整到“30°—50°”,可以更少的破坏关节突,更好的扩大椎间孔。有别于我们学派早期提出“穿刺点宁下勿上,旁开距离宁短勿长”的原则。至此,“神经根周围减压松解术”形成了一个具有相对完善理论体系的学术流派。

20148月份在西安召开的中国中西医结合学会脊柱微创专业委员会脊柱内镜组委员会第一次会议暨成立大会上“神经根周围减压松解术”正式对外公布推广,白一冰教授将这个学派的特点概括为“宽适应症的(Broad)、相对容易掌握的(easy)、立即见效并近距离处理病灶(immediately)的手术(surgery)”,因此也有业内人士取其特点的英文首字母组成BEIS技术。

 


会后,我提出了“探查减压范围”的概念,理由两条:①对于椎管内上下脱垂游离的髓核,在没摘除髓核时,神经根和硬膜囊在椎间隙水平的状态也能达到“标准”;②在显露神经根、硬膜囊很清楚的情况下,一些病例仍然未达到完全缓解,一个非常重要的原因是探查减压范围不足,可能尾端的髓核摘掉了,但头端还有一点点骨赘压迫,或者髓核摘掉了,尾端侧隐窝处还有点后纵韧带的增厚等等情况,因为腰椎间盘突出症也是退变性腰椎病,经常混合其他一些退变性因素,而不仅仅是间盘突出。也就是说,单纯从神经根和硬膜囊的状态来判断是否减压彻底并不完善。于是我提出了“探查减压范围”的概念,只有在探查减压范围内,从上到下,从患侧到健侧都达到“标准”,才能证明减压彻底;从英文的含义上也不一样,空间是space,范围是range。在保证减压彻底的情况下,再谈术后复发的问题,因为以前说的大多数“复发”,有很大的比例是压迫没有完全解除导致的,对于这些病例用“翻修率”来取代“复发率”的提法可能更准确。针对“术后复发”问题,我建议将髓核摘除术分为两部分:一部分是直接压迫神经根的髓核,一部分是盘内不稳定的髓核,而盘内不稳定的髓核是“复发”的主要原因我,解决方法是在手术即将结束时,翻转套筒并下压,髓核钳自纤维环破口进入椎间盘内再进行抓取,稳定的髓核摘不出来,不稳定的髓核可以摘出,摘出来比例在12%,可以有效减少“复发”机率,这也就抛弃了原来认定的“如果进入盘内,就是Yess技术”的理念。讨论过程中,我也提出把穿刺点上移和加大穿刺角度时的一些体会,尤其是在摘除L5S1向上脱垂游离时,可以依靠尚未打掉的上关节突骨质为支点,进行套筒上翘,扩大探查减压范围,而达到摘除L5S1向上椎管内游离髓核的目的。对于这些,白一冰教授深表赞同。


201411月举办了中国中西医结合学会脊柱内镜组第一次学术大会最终形成了整个体系的理论框架:

核心概念:神经根与硬膜囊的腹侧减压

手术目标:神经根与硬膜囊

技术手段:改良通道,加大通道的头倾角度

理论内涵:技术规范化,操作标准化,手术流程化

标准化之一:手术结束标准明确

标准化之二:手术减压范围固定


目前“腰椎间孔镜下神经根周围减压松解手术”的技术已经全面推广。截止到20155月,我们武警北京市总队第三医院骨科微创团队开展神经根周围减压松解术手术2000余例,每年培养200多名全国各地的临床操作医生。在这项技术的应用中,我们还有新的技巧和体会,比如穿刺角度的个性化、骨赘切除技巧、套筒调整技巧、镜下的表现分型等等,限于此篇文章的篇幅,在以后的华北区椎间孔镜学术沙龙微信平台上还会陆续推出。我们将联合国内致力于腰椎间孔镜微创手术领域的其他专家,共同探讨和研究,推广和推动“神经根周围减压松解术”的继续发展。

 
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